Blodtryck:		normalt för åldern		kompenserat
			arteriell hypertoni		dekompenserat
	Hjärta / Lunga:		normal funktion		lätt		tung
			hjärtinsufficiens		lätt		svår
			dyspné		lätt		svår
			rytmstörningar		lätta hjärtrytmstörningar
					absol. arrytmi
					pacemaker
	Diabetes:		ingen diabetes
			Insulin Typ		diet
			................................ IE		medicinering
					blodsockerinställning		bra
							dålig
	Blodets koagulation:		normal		Marcumar – Quicktest den ......................... = .......%
			fördröjd
			förhöjd		Heparin – Dosering .......................................... IE
	Lever:		normal		hepatit B / C		alkoholism
	Läkemedels- allergi:		inte känd
			känd mot ......................................................................
	Övriga undersöknings- resultat:
	Enligt min bedömning av patientens medicinska status kan en operation på patienten ................................................................................................................................
			i fullnarkos		med lokal bedövning
			genomföras		genomföras med följande begränsningar:
			utan begränsningar		................................................................................
			inte genomföras		................................................................................
					................................................................................ Datum / Stämpel / Underskrift